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âgé d'au moins 18 ans

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vous faîtes l'objet d'une interdiction bancaire
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Si vous n'êtes pas le conducteur habituel du véhicule, par exemple un parent, un ami, un conjoint, etc, veuillez remplir les rubriques ci-dessous. Sinon, cochez la case :
Je suis le conducteur habituel du véhicule
Nom du conducteur
Prénom du conducteur
Adresse du conducteur
C.P et Ville

Le conducteur habituel du véhicule :

est né avant le 01/01/1988
est né après le 01/01/1988 et titulaire du BSR ou de l'un de ces permis de conduire: A1, A, B1, B

fait actuellement l'objet d'une suspension du permis de conduire
a fait l'objet d'une résiliation d'une compagnie d'assurance pour sinistre dans les 24 derniers mois
a fait l'objet d'une résiliation d'une compagnie d'assurance pour non paiement de prime dans les 24 derniers mois
est actuellement assuré personnellement auprès d'une compagnie d'assurance pour un véhicule motorisé et immatriculé. Indiquez ci-dessous le nom dela compagnie :
Coefficient actuel de bonus/malus (ne pas remplir si pas assuré)
Malus Bonus : de 0 à 30% Bonus : plus de 30%



Votre choix de véhicule*
Vos couleurs de préférence



Le numéro du département habituel de circulation est le*
Vous utiliserez le véhicule pour :
un usage privé
se rendre sur votre lieu de travail 		transporter des marchandises
transporter des passagers
De nuit (de 22h à 7h), le véhicule sera stationné dans un local clos, couvert, fermé à clé :
oui non


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